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["吉林师范大学生育备案表"]
[{"$nulls":5},"申 报 日 期：","年   月   日"]
["姓    名",null,null,"性  别",null,"工  号"]
["身份证号",{"$nulls":4},"联系电话"]
["所在单位",{"$nulls":3},"预产期"]
["定点医院"]
["备注（几孩）"]
["人事处情况确认",null,"公章",{"$nulls":3},"年   月   日"]
[]
["注意事项："]
["1.定点医院在申报后不能随意更改，需出具转诊手续，私自转院不能报销。"]
["2.只有发生在定点医院的费用才能报销。"]
[]
["3.门诊报销有限额（1300），仅限检查费用，需自费（使用医保卡不能报销）保留收据，费用在生产后一起报销。"]
[]
["4.怀孕期间涉及保胎住院需自费，保存收据、病历、费用清单等，在生产后一起报销。"]
[]
["5.享受异地安置政策的教职工，同样需要自费后回四平医保报销。"]
[]
["6.生育报销在生育158天后1年内办理，超期将不能报销"]
[]
[]
["如果医保政策有变更，以医保政策为准"]
["请仔细阅读注意事项的内容，如无异议，请在右侧签字确认",{"$nulls":4},"个人签字","年   月   日"]